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鹿角霊芝FAX注文シート（印刷用）FAX ０５０-３１８１-１７０１ に送信
| ご注文内容 | □ 鹿角霊芝原形 注文量（ ）ｇ □ 鹿角霊芝チップ 注文量（ ）ｇ □ 鹿角霊芝ティーパック 注文量（ ）袋 □ 鹿角霊芝カプセル 注文量（ ）箱 |
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| 住所 | 〒 |
| 電話番号 | TEL |
| FAX番号 | FAX |
| お支払い方法 | □ 代金引換 □ 熊本銀行 下通（しもとおり）支店 普通 ２１１１４５４ 口座名：八千草堂（ヤチグサドウ） □ PayPay銀行：本店営業部 普通 ８３４９６１９ 口座名：ヤチグサドウ カイエリコ □ ゆうちょ銀行：記号１７１８０－番号２８９３８８３１ 口座名：八千草堂（ヤチグサドウ） |
| 振込予定日 | 月 日 ※代金引換の場合は記入不要 |
| 当店よりご連絡の方法 | □電話を希望 □ＦＡＸを希望 □メールを希望 （ ＠ ） |
| 配達希望時間 | □9時～12時 □12時～14時 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 □指定なし |
| お届け先のお名前 | |
| お届け先の住所 | 〒 |
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| お届け先に商品価格を | □価格は知らせても良い □価格は知らせないでほしい |
| 宅配便の送り状は | □ 八千草堂の名前、住所で発送しても良い □ ご注文者の名前、住所で発送してほしい |